Casuïstiek in de klas bij Diabetes en Voeten – Eindverslag

Door Mischa Nagel

Docententeam:

1.Mischa Nagel (Zorgspecialist),

2.Marieke de Haan (Podotherapeut).

3.Kasia Huisman (Wondverpleegkundige)

4.Ellis Trysessoone (Psycholoog)

Laatste lesdag nascholing Diabetes en Voeten. 11 november 2023

Inleiding

Na een training van 2 volle dagen is het de 3e dag hard werken voor de studenten van deze nascholing. Dag 3 begint met een voorgesprek tussen de hoofddocent, de psycholoog en de studenten. Zij krijgen na het gesprek 2 patiënten te spreken die zei niet kennen en waarvan ze niets weten. Door het stellen van vragen moeten ze zich een beeld van de patiënt vormen. Daarover schrijven ze een document. Dat doen ze voor zichzelf om een goede beeldvorming van de patiënt neer te zetten en zelf te kunnen herkennen welke informatie mist. Daarna geven de studenten kort weer wat ze n.a.v. deze nascholing in de eigen praktijk willen aanpassen.

De opdracht luidt als volgt:

  1. Je kiest een van de drie patiënten. Schrijf duidelijk op over welke patiënt je verslag gaat. 
  2. Geef kort de geschiedenis weer van de door jouw gekozen patiënt
  3. Geef weer wat op dit moment de situatie van de patiënt is
  4. Geef weer hoe op de korte termijn (3 maanden) je verwacht dat het de patiënt zal gaan
  5. Geef weer hoe op de langere termijn (Langer dan 3 maanden) je verwacht hoe het de patiënt zal gaan
  6. Geef aan waar in de zorgketen of door de patiënt zelf het is misgegaan en de patiënt nu met zijn/haar voet in deze status terecht is gekomen
  7. Geef aan wat jij anders zou hebben geregeld voor deze patiënt. Denk daarbij aan tijdig doorverwijzen, je screening uitbreiden, schoeiselzorg, een coachende rol bij zelfmanagement, je korte lijnen naar andere zorgverleners, vragen aan andere zorgverlener even mee te kijken. Maak een concept behandelplan voor de gekozen patiënt in jouw praktijk

Geef verder aan wat jij n.a.v. deze nascholing gaat veranderen in je praktijk. Beschrijf zowel je verandering in communicatie indien van toepassing en andere zaken die je wilt aanpakken.

Alle teksten zijn bij mij ingeleverd en ik heb een samenvatting gemaakt van de belangrijkste uitgangspunten.

De samenvattende teksten geschreven door alle deelnemers zijn bewust anoniem gebleven.

“Onthoud!!!!! Een charcotvoet blijft altijd een charcotvoet totdat het tegendeel bewezen is” Het maakt niet uit welke professional dit aangegeven heeft. De reden waarom ik deze definitie plaats is omdat bij de onderstaande patiënt op de aangegeven Charcotvoet niet goed gereageerd is en dit grote gevolgen heeft gehad voor deze patiënt.

Casus 1

Met deze patiënt hebben we een complexe situatie onder ogen moeten zien. Een van de deelnemers zei terecht dat bij de vraagstelling een aantal belangrijke vragen gemist waren. Op het allerlaatste moment toen de spreektijd van een deelnemer voorbij was vroeg zij voor de zekerheid na of meneer gediagnosticeerd was met diabetes 1 of 2. Dat is wel een heel belangrijk punt in het begin om als dit soort zaken goed door te spreken. De zaak is verder complex omdat meneer zijn leven bestaat uit de liefde voor duiken en hij heeft een eigen duikschool waar hij nu n iet meer naartoe kan. Hij trainde jongeren en had een prachtige invulling van zijn dagelijkse leven. Dat is nu allemaal weg. Je mag aannemen en dat bleek ook wel uit de toonzetting van zijn antwoorden dat meneer emoties weergeeft die wisselen tussen boosheid en verdriet om het afscheid wat hij allemaal niet meer kan. Er zijn veel fouten gemaakt in het traject met de voetzorg van meneer. Die zijn aantoonbaar en feitelijk, Maar aan heet einde van het gesprek gaf meneer te kennen dat een deel van de vertraging wellicht ook aan hemzelf te wijten was omdat hij geen afscheid wilde nemen van zijn grote liefde “Duiken”. Eigenlijk was dat een heel triest moment in het gesprek dat niet door iedereen ervaren werd.

Meneer heefteigen bedrijf als duiker en ook zijn passie, helaas kan hij niet meer duiken en gaat bedrijf verkopen. Heeft diabetes type 2 al 3 jaar en is sinds kort begonnen met insuline (pillen). Sinds 2020 een CharcoVoet (rechtervoet) Linker voet is normaal. Verder gebruikt meneer geen medicamenten behalve voor de diabetes. 

In 2020 aangegeven dat hij een ontsteking onder de voet had, (vocht en verzuren klachten) vaker naar de huisarts waar hij niet werd gehoord.

In 2021 CharcoVoet geconstateerd. Rechter grote teen geopereerd om te voorkomen dat de voet ging zakken en via de hiel vastgezet. Achteraf was de operatie niet nodig geweest. Meneer heft daarna met zijn voet in het gips gezeten en dat is eraf gehaald terwijl zijn orthopedische schoen nog niet klaar waren  Daarna is de voet weer in elkaar gezakt

2023 Naar Sint Maarten kliniek, foto’s gemaakt en opnames gehad. In jan. 2023 grote teen vastgemaakt. Nu is meneer in behandeling om de 6 weken in gips en controle.  Krijgt aangepaste schoenen. Hier heeft hij een beetje vertrouwen in de zorg. 

Korte samenvatting:

Gedeeltelijk hetero-anamnese via echtgenote

Man, 63 jaar, zelfstandig ondernemer, eigenaar duikschool

DM II, diagnose sinds sinds 2 (3) jaar, suboptimaal gereguleerd mbv orale en subcutane therapie (insuline)

Thuiszorg: mantelzorg door echtgenote

Reumatische belasting: niet uitgevraagd

Oncologische belasting: niet uitgevraagd

Preventieve geneeskundige voetzorg: ja, via podotherapeut

Myocardinfarct doorgemaakt (dotterprocedure + plaatsing stent)

Aanleiding: charcot-voet rechts, diagnose na Lisfranc osteotomie

Beloop: na fors (behandelaars) delay nu TCC/OBLG; gipswissel elke 6 weken met advies om belasting zo veel mogelijk te beperken. Meneer is langdurig immobiel.

Lichamelijk onderzoek: voet re: roodheid, warmte en zwelling, pijn bij belasting. Voet links: geen bijzonderheden

Aanvullend onderzoek: X-foto voet rechts: destructie 1e straal en oedeem. Voet li: normaal aspect

Behandeling: OBLG/TCC, wissel elke 6 weken

Conclusie: actieve neuro-osteo-atropathie (Charcot-voet) rechts met ossale destructie 1e straal

Perspectief:  korte en middellange termijn (max 6 maanden):  therapie met TCC continueren totdat er geen sprake meer is van actieve Charcot, daarna OSA bdz; rechts schoen met hoge schacht.

Perspectief lange termijn (6 maanden+): Inactieve Charcot-voet met deformatie mediale voetboog waardoor sterke beperking van de belastbaarheid en dus mobiliteit van deze patiënt.

Ziekte-inzicht: meneer is zich bewust van de blijvende gevolgen van deze complicatie en is voornemens zijn bedrijf te verkopen.

Delay: op basis van de gegevens uit het gevoerde gesprek betreft het hier behandelaars delay. Er is niet adequaat gereageerd op de eerste melding door in dit geval de podotherapeut dat hier mogelijk sprake was een charcotvoet. Vervolgens is er in het vervolg van het zorgtraject een delay ontstaan tussen de verwijdering van het gips en de beschikbaarheid van adequaat schoeisel.

Behandelplan voor de toekomst: sims 3 zp4 (actief/inactief charcotvoet)

Geneeskundig voetonderzoek (voorheen screening) 4x per jaar

Preventieve voetzorg 8x per jaar

Bij voorkeur afstemming tussen pedicure en podo zodat meneer elke maand gezien en behandeld wordt.

Bij elk contactmoment, dus zowel de screening als de voetzorg:

Huidtemperatuur bdz. meten en vastleggen

Schoencontrole uitvoeren bij twijfel contact opnemen met alle overige betrokken voetzorgverleners.

(podotherapeut, medisch pedicure, ortho schoenmaker, internist of huisarts, voetenpoli)

Foto’s maken van de voeten en die documenteren

Bij de minste twijfel/ niet pluis gevoel contact opnemen met alle overige betrokken voetzorgverleners.

(podotherapeut, medisch pedicure, ortho schoenmaker, internist of huisarts, voetenpoli)

Continue instructie en educatie van de patiënt en zijn echtgenote met daarbij extra aandacht voor hun beider welzijn.

Dit vanzelfsprekend aangevuld met de overig noodzakelijke voetzorg.

Quote:

“Wat ik zou willen zeggen tegen deeze heer

Wat ontzettend moeilijk moet dit voor U zijn

Het leven is zo drastisch veranderd dat het haast niet te verwerken is

Kunt U het verdriet en emoties met iemand delen?

Het lijkt me zo verdrietig om je passie (duikschool) te moeten verkopen

Zo val je in zo een diepe put

Ik zou zo graag helpen om een alternatief te zoeken waar je weer mee

verder kunt”

Casus 2

Voorgeschiedenis van de patiënt: 

Meneer is al 12 jaar bekend met Diabetes Mellitus type 2.  

Hij gebruikt de volgende medicaties: Metformine en Cholesterol tabletten 

Hij heeft twee jaren geleden tijdens het sporten een Dumbbell laten vallen op de grote teen van zijn rechtervoet.   

Tijdens de onderzoek en behandelings traject werden er röntgenfoto’s gemaakt. Hierbij waren geen afwijkingen waargenomen. Zijn teen raakte ontstoken en was heel erg pijnlijk.  Gemeten op de pijnschaal was zijn pijn aan het begin een 9 en nu gezakt naar een 2. Hij kreeg antibiotica voorgeschreven waarop hij heftige allergische reactie kreeg gevolgd door een hart stilstand.. De nagel zat los en de huisarts heeft hem 2 keer geprobeerd het uit te trekken. (Volgens professor Haneke is een nagelextractie volledig obsoleet waarbij de patiënt zijn leven lang last ondervindt) 1 keer zonder verdoving zelfs. Meneer vond dat heel erg. Maar later kon het wel met verdoving. Dat was dus iets aangenamer. Verder is hij onder behandeling van een podotherapeut en medisch pedicure (zijn vrouw). De nagel werd uiteindelijk met gel behandeld ter bescherming van het nagelbed. Dit werkte prima. Tijdens het genezingsproces van de nagel, waarbij de nagel al tot de helft was gegroeid heeft zijn teen hard gestoten tegen een kei. Hierbij had hij ook hevige pijnen. Hij heeft een halve maat grotere schoenen zodat de teen druk vrij ligt. Verder is meneer heel erg actief met sporten. Hij heeft zijn masters gedaan in sporten en hij let ontzettend goed op zijn voedingspatroon.  Sporten en de voedingspatroon werken prima met de Diabetes Mellitus.  Meneer vertelede dat hij met name door de hartstilstand heel veel stress en angst heeft ervaren.

Meneer heeft reeds een tetanus prik gehad.  Let op! dat is voor diabetespatiënten belangrijk. Een tetanusprik heeft een geldigheidsduur van 10 jaar. Diabetes en Tetanus zijn geen goede combinatie!

Veranderingen in mijn praktijk:

Deelnemers van deze nascholing geven aan wat ze na deze training inhoudelijk in hun werk zullen/willen veranderen

  1. Op dit moment heb ik geen eigen praktijk. Ik had tot voor kort ook niet de ambitie om een eigen praktijk te beginnen. Het werken in een ziekenhuis op een voetenpoli vond en vind ik geweldig. Door een samenloop van omstandigheden, ben ik nu toch serieuze plannen aan het maken. Alle kennis en kunde die ik in de afgelopen jaren heb opgedaan mbt voetzorg, wil ik gaan inzetten in een kleine praktijk gericht op complexe voetzorg.

Ik noem het complexe voetzorg omdat het aantal mensen in onze samenleving met multi-causale voetproblemen sterk stijgt. Ik wil werken vanuit de overtuiging dat deze groep gebaat is bij kennis, tijd, aandacht en communicatie.

Wat ik vooral geleerd heb is hoe belangrijk het is om continue mijn

kennis te vergroten, goed te communiceren en hoe belangrijk het is om goed verslag te leggen van mijn bevindingen observaties en behandeling. Het maakt dat ik mijn huidige werk met meer zelfvertrouwen uitvoer en in de toekomst een groter verschil kan maken voor de mensen in mijn eigen praktijk.

Concreet voorbeeld: Chirurg: X heb je al een kweek afgenomen? X: (met dank aan Kasia) nee, ik ben nog niet klaar met debridement en wil zo een bot biopt doen en dat op kweek zetten. Even stilte…

Chirurg: heel goed plan.

Vandaag die opmerking over tetanus: ooit gehoord maar diep weggezakt. Al snel even wat literatuur over op gezocht.

Naar aanleiding van de OVVopleiding, doe ik een intake zonder behandeling. Opmerking van echtgenoot van de patiënt: goh, waarom heeft niemand ons dat vertelt.

Dit ga ik bij alle mensen in mijn praktijk doen.

  • In mijn prakrijk zou ik de anamnese formulier willen aanpassen. Zeker ook meer erkenning geven aan wat cliënten meemaken en meeleven met zijn situatie. Met andere woorden extra begrip tonen en proberen mijzelf in de schoen van de cliënten te plaatsen.  
  • Sinds 10 juli zit ik in het gezondheidscentrum. Ik heb ook al contact gezocht met de podotherapie en ik ben al met haar door mijn nieuwe praktijk heen gegaan en hebben afgesproken bij elkaar in te lopen als we echt intervisie nodig hebben. De verandering is al in gang gezet. 14 november ga ik mijzelf introduceren bij de 4 huisartsen die ook bij ons in het gebouw zitten. Dat staat ook al een tijd op de planning en gaat dus binnenkort gebeuren. Sommigen zijn al in de praktijk langs geweest, want ze willen wel weten wie je bent en waarvoor je staat.

Graag zou ik ook het RIAB geautomatiseerd hebben zodat deze makkelijk toegepast kan worden in de praktijk. Ook in de cloud werken met podofile, zodat we makkelijker de screeningszaken kunnen bewaren per cliënt. Mijn bedrijf staat open voor stagiaires. Ik heb één collega die nu voor medisch pedicure gaat en 2 dagen per week bij mij als zzper werkt. Ik werk met doorverwijsbriefjes waarop al mijn info staat. Men mag mij altijd bellen. Als collega’s kunnen we ook een beroep doen op elkaar en elkaars kennis.

Omgaan met moeilijke gesprekken. Bij een intake heb je soms heftige zaken die je te horen krijgt. Dat is soms best heftig. Ik luister altijd goed en laat mensen hun verhaal vertellen.  Geen oordelen te geven en de erkenning van die heftige zaken ook terug te geven aan de cliënt. Ik merk dat men het fijn vindt toch het hele verhaal aan je kwijt te kunnen. Steun gevend waar het kan. Soms is de emotie hoog en iemand kan ook boos zijn dat ze ziek geworden zijn. Dat vindt ik zelf soms een lastige emotie. Luisteren en de boosheid erkennen is dan het beste denk ik. Soms is het fijn even na zo’n afspraak, die ik vaak dan het laatst van de werkdag inplan, daarna even met de honden buiten te lopen. Even uitwaaien, nog even de laatste zaken door je hoofd laten gaan en met compassie aan die cliënt denkend ook weer loslaten. Je bent betrokken maar niet verantwoordelijk voor iemands leven. Laatst had ik een dame die ik al 5 jaar ken in de stoel zitten en die vertelt mij direct dat ze ALS heeft en haar zus ook is opgegeven en aan kanker zal overlijden. Je schrikt jezelf een hoedje. Maar ik luister, laat haar even huilen, want ja, iedereen schrikt er zo van en wat is het ontzettend K… Samen praten we erover. Ik vraag haar wat ze graag zou willen. Ze wil alles zo normaal mogelijk. Dus ook haar voeten, lekker doorgaan zolang het kan. Ik help haar waar het kan en zolang het kan. Ik denk mee en vraag haar of ze ook straks als het niet meer kan een ambulante collega zou willen.

4.        Wat zou ik aanpassen in mijn praktijk na deze scholing? 
Na deze opleiding heb veel geleerd over hoe moet ik communiceren met de patiënt op psychologische gebied, dat vind ik interessant. Ik heb gelijk aangepast in mijn praktijk! 

5.        Ik wil graag beginnen met dat het voor mij een zeer interessante

opdracht was. Ben mij bewust geworden dat het lastig is om een

goede en duidelijke analyse te maken. Vaak gaat het zo in een

 automatische behandeling dat je dan niet bewust bent of je het wel

 goed doet , toch?

6.        Wat betreft de verandering in mijn praktijk na deze nascholing, ga ik

zeker voor meer bewustwording van de zieke voeten en de daaraan vast zittende andere problemen. Dat zal geschieden door beter uitvragen en een korte motiverend gesprek.

Om de bewustwording aan te wakkeren zal ik enkele plaatjes laten zien van voeten die heel erg aan toe zijn. (Note hoofddocent: Ik heb je uitgelegd dat het laten zien van plaatjes van ernstige voetafwijkingen met de daar achter liggende boodschap “Pas op anders loop je er straks zo bij” diabetespatiënten ernstige schrik aan kan jagen. Je raakt ze of kwijt of het opbouwen van een empathische band maak je jezelf heel moeilijk.)

Dit zal ik binnen 1 maand oppakken en om de zaag scherp te houden zal ik mijnn klanten mij om de 3 maanden laten enquêteren en aan de hand daarvan zal ik merken wat goed is en wat beter kan, zodat ik weet waaraan ik moet werken

7.        Wat ik heb opgestoken van de cursus is dat ik de mensen altijd serieus moet nemen en goed moet doorvragen. Meestal komt er dan veel meer naar boven. 

Ik vond het een leerzame cursus waar ik weer veel van heb             opgestoken.

  • Ik heb meer inzicht gekregen in het belang van doorvragen bij een patiënt met een diabetische voet en me nog meer bewust zijn van de risico’s
  • Zelf werk niet met een podotherapeut, en dit soort patiënten als beide heren krijg ik niet in de praktijk. Die worden opgenomen door de bekende podotherapeut hier in Nijmegen. Ik vond deze drie dagen heel interessant. Ik heb er veel van geleerd wat ik kan toepassen in mijn praktijk. Alert zijn en op tijd ingrijpen. 

Nu, als ik iets merk op het moment van de behandeling van een klant dan verwijs ik ze altijd direct door naar de huisarts. Bij de volgende behandeling laten ze weten hoe het verder is gegaan of ze bellen mij. Ook al zou ik deze patienten niet meer krijgen dan blijf ik deze cursus ook doen. Je leert er best veel van en je ziet hoe het erg mis kan gaan. Ik ga de opleiding van medisch basiskennis doen. Ik hoop me ook op deze manier verder te verdiepen in de medische kant van de pedicure. 

  1. Wat zou ik aanpassen in mijn praktijk na deze scholing? 
    Na deze opleiding heb veel geleerd over hoe moet ik communiceren met de patiënt op psychologische gebied, dat vind ik interessant. Ik ga proberen het geleerde toe re passen in mijn praktijk.

Als opleidingsinstituut streven wij na al onze studenten te bewegen tot het doen van een Intake-gesprek bij iedere nieuwe patiënt met een chronische ziekte. Je kunt een patiënt het nodige over jezelf vertellen maar nog veel belangrijker is om voor jou kritische informatie voor veilige zorg boven tafel te krijgen. Spreek ook tijdens de intake af dat je contact op mag nemen met aanpalende zorg en wacht hier niet mee tot er een kritiek punt volgt tijdens de zorg voor je patiënt want daarmee bemoeilijk je de situatie. De patiënt en jij staan dan beide onder druk en dan past een dergelijk verzoek en een getekende verklaring niet. Regel vooraf wat je kunt regelen. Vraag een patiënt ook naar reanimatie beleid. Met een goed intake gesprek, een goede screening en je anamnese ben je veel beter in staat veilige en effectieve voetzorg te verlenen.

Kaapstad 14 november Mischa Nagel

Informatie over deze nascholing: https://www.voetzorgplus.com/opleidingen/diabetes-voeten

De nieuwe lesdata voor 2024 zullen deze week bekend gemaakt worden