Samenvatting Mischa Nagel, co-lezer A.J.W. Teunissen pijnspecialist.

Deze tekst zal worden opgenomen in de syllabus Podopathie die hoort bij de nascholing over Voetpijn door A.J.W. Teunissen.

Wat is Nociplastische Pijn?

Nociplastische pijn werd in 2017 door de Internationale Vereniging voor de Bestudering van Pijn (IASP) erkend als een derde pijncategorie, naast nociceptieve pijn (weefselschade) en neuropathische pijn (zenuwschade). Deze nieuwe classificatie kwam voort uit decennia van onderzoek naar fibromyalgie, dat aantoonde dat veel chronische pijnsyndromen centraal gemedieerd zijn in het zenuwstelsel, vaak zonder aanhoudende perifere pijnprikkels.

Definitie volgens IASP: Nociplastische pijn is “pijn die ontstaat door veranderde nociceptie ondanks geen duidelijk bewijs van feitelijke of dreigende weefselschade die de activering van perifere nociceptoren veroorzaakt, of bewijs voor ziekte of letsel van het somatosensorische systeem die de pijn veroorzaakt.”

Belangrijkste kenmerken:

• Wijdverspreide pijn zonder duidelijke oorzaak in de weefsels
• Gaat vaak samen met vermoeidheid
• Verstoorde slaap
• Veranderingen in stemming en cognitie
• Overgevoeligheid voor zintuiglijke prikkels (licht, geluid, aanraking)

Mechanismen en Risicofactoren

Centrale mechanismen:

• Toegenomen gevoeligheid van het centrale zenuwstelsel (centrale sensitisatie)
• Versterkte pijnsignalen naar de hersenen
• Verminderde pijnremmende signalen vanuit de hersenen
• Abnormale verbindingen tussen hersengebieden (met name tussen het default mode netwerk, salience netwerk en sensomotorische netwerken)

Twee typen nociplastische pijn:

1. Top-down: Primaire hersenstoornis vroeg in het leven die zich manifesteert als slaapproblemen en later evolueert tot wijdverspreide pijn
2. Bottom-up: Nociplastische pijn die ontstaat bovenop een bestaande nociceptieve of neuropathische pijntoestand (ook bekend als “secundaire fibromyalgie”)

Risicofactoren:

• Vrouwelijk geslacht
• Vroege levensstress en trauma
• Slaapstoornissen
• Fysieke inactiviteit
• Genetische factoren

Relevantie voor Reumatische Aandoeningen en Voetproblemen

Impact op behandeling:

• 20-25% van patiënten met reumatische aandoeningen heeft pijn die niet door ontsteking wordt veroorzaakt
• Patiënten met nociplastische pijn reageren vaak minder goed op ontstekingsremmende en immunomodulerende therapieën
• Bij patiënten met artritis (RA, PsA) en nociplastische pijn is de kans kleiner dat zij een toestand van lage ziekteactiviteit of remissie bereiken

Relevantie voor medisch pedicures:

In Nederland en België zien medisch pedicures regelmatig patiënten met reumatische aandoeningen en fibromyalgie. Volgens Nederlandse statistieken heeft ongeveer 2% van de bevolking fibromyalgie, vergelijkbaar met internationale cijfers.

Voor de Nederlandse en Belgische praktijk is het belangrijk te weten dat:

• Voetklachten bij fibromyalgie vaak chronisch en moeilijk te behandelen zijn
• Patiënten met nociplastische pijn kunnen disproportioneel reageren op behandelingen
• Lokale voetproblemen kunnen wijdverspreide pijn verergeren door het fenomeen van centrale sensitisatie
• Multidisciplinaire samenwerking met reumatologen, pijnspecialisten en podotherapeuten is essentieel

Diagnose en Evaluatie

Hoe herken je nociplastische pijn:

• Wijdverspreide pijn die niet overeenkomt met de klassieke distributie van artritis of andere ziekten
• Aanwezigheid van comorbide centraal zenuwstelsel-symptomen (verstoorde slaap, cognitie, stemming)
• Overgevoeligheid voor zintuiglijke prikkels (licht, geluid, aanraking)

Evaluatie-instrumenten:

• Pijnkaart van het lichaam (body map) om wijdverspreide pijn te beoordelen
• Widespread Pain Index (WPI) en Symptom Severity Scale (SSS)
• Eenvoudige beoordelingsschaal voor overgevoeligheid voor licht, geluiden en geuren

Behandelingsstrategieën

Niet-farmacologische behandelingen (kernbehandelingen):

• Fysieke activiteit verhogen
• Behandeling van slaapproblemen
• Fysiotherapie (bij voorkeur met training in pijnneurologie)
• Psychotherapie
• Cognitieve gedragstherapie
• Mindfulness
• Acupunctuur

Farmacologische behandelingen:

• Tricyclische antidepressiva (bijv. amitriptyline)
• Serotonine-norepinefrine-heropnameremmers (bijv. duloxetine, milnacipran)
• Gabapentinoïden
• Opioïden vermijden (niet effectief voor dit type pijn)

Multidisciplinaire aanpak:

• Gestructureerde zelfmanagementprogramma’s
• Integratie van fysio- en ergotherapie
• Pijnpsychologie (inclusief cognitieve gedragstherapie en mindfulness)
• Bewegingstherapieën zoals Tai Chi en yoga
• Ontspanningstraining
• Medisch management

Specifieke Aanbevelingen voor Medisch Pedicures

In de Nederlandse en Belgische context:

1. Herken de signalen: Let op patiënten die buitenproportioneel reageren op pijn of behandelingen
2. Pas je aanpak aan: Gebruik zachte, rustige technieken en bouw behandelingen geleidelijk op
3. Patiënteneducatie: Leg uit hoe centrale sensitisatie werkt en hoe dit voetklachten kan beïnvloeden
4. Samenwerking: Werk samen met Nederlandse/Belgische pijnklinieken en revalidatiecentra die gespecialiseerd zijn in chronische pijn
5. Verwijs door: Ken de weg naar gespecialiseerde zorg in het Nederlandse/Belgische zorgsysteem

Voor de pedicurepraktijk:

• Creëer een rustige, prikkelarme omgeving
• Plan meer tijd voor patiënten met fibromyalgie/nociplastische pijn
• Overweeg kortere, frequentere behandelingen
• Bied ondersteuning voor zelfmanagement en thuiszorg
• Vermijd onnodig krachtige manipulaties of instrumenten die extra pijn kunnen veroorzaken

Nederlandse en Belgische Zorgpaden

In Nederland:

• Patiënten met fibromyalgie worden vaak behandeld in multidisciplinaire pijnklinieken
• Het Chronisch ZorgNet biedt gespecialiseerde zorg voor fibromyalgiepatiënten
• De Nederlandse Vereniging van Reumapatiënten (ReumaNederland) biedt ondersteuning en informatie

In Vlaanderen (België):

• Pijncentra verbonden aan universitaire ziekenhuizen (UZ Leuven, UZ Gent, etc.)
• De Vlaamse Liga voor Fibromyalgie-Patiënten biedt ondersteuning
• Multidisciplinaire revalidatieprogramma’s specifiek voor chronische pijn

Toekomstige Ontwikkelingen

Het onderzoek naar nociplastische pijn neemt toe, met ontwikkelingen zoals:

• Nieuwe evaluatie-instrumenten voor de klinische praktijk
• Specifiekere richtlijnen voor diagnose en behandeling
• Verbeterde zorgmodellen met multidisciplinaire klinieken
• Projecten om “moeilijk te behandelen” reumatische ziekten te definiëren, rekening houdend met comorbide fibromyalgie/nociplastische pijn

Conclusie

Voor zorgverleners is het essentieel om nociplastische pijn te herkennen en mee te nemen in de behandelstrategie. Door een aangepaste benadering kunnen zij bijdragen aan een betere kwaliteit van leven voor patiënten met deze complexe pijnconditie. Samenwerking binnen het Nederlandse en Belgische zorglandschap, en een focus op niet alleen de voeten maar het hele pijnsysteem, zal leiden tot betere resultaten voor deze patiëntenpopulatie.